Von der Root Cause Analyse zur Fehlerprävention – Risikomanagement in der Praxis

Laut der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung sind im Jahre 2021 im Rahmen der Unfallversicherung der gewerblichen Wirtschaft sowie der Unfallversicherung der öffentlichen Hand insgesamt 977.070 meldepflichtige Arbeitsunfälle vorgefallen, bei denen eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als drei Tagen oder der Tod die Folge waren. Das Arbeitsrisiko je 1.000 Vollarbeiter liegt dabei bei einem Wert von 19,78.[1]

Um solchen Arbeitsunfällen entgegenzuwirken, sollte Risikomanagement innerhalb eines Unternehmens betrieben werden. Risiken lauern überall, weshalb ein offener Umgang mit den täglichen Risiken für jeden einzelnen Mitarbeiter am Arbeitsplatz und für jedes Team an einer Fertigungslinie oder einem Produktionsbereich in einem Werk nützlich sein kann. Denn nur, wer potenzielle Risiken durch Analysen erkennt und passende Gegenmaßnahmen definiert, kann sich auf solche Gefahren vorbereiten.

In diesem Beitrag stelle ich Ihnen deshalb ein Konzept vor, wie Sie proaktiv mit dem Thema „Fehler“ umgehen können, damit aus kleinen Problemen keine großen werden.


1. Effektive und effiziente Root Cause Analysen

Fehler passieren nicht aus heiterem Himmel. Jedem Fehler ist auch eine Ursache zuzuordnen. Aus der Fehlerforschung wissen wir, dass die direkten Fehler, die zu einem unerwünschten Vorfall führen, nie die alleinige Ursache des Problems sind. Fehler sind gleichzeitig ein Symptom für latente Schwachstellen in Unternehmensprozessen.

Immerhin liegen nach Erkenntnissen von Dr. Edward Deming, einem führenden Qualitätsmanagementexperten, 85% der Ursachen für Fehler in der Organisation eines Unternehmens. Deshalb sollte der Fokus bei einer Ursachenanalyse darauf gelegt werden, diese latenten Ursachen – auch Human Factors genannt – zu identifizieren und weitestgehend zu eliminieren.

Wenn z.B. ein Mitarbeiter ein falsches Teil montiert hat, machen Schuldzuweisungen wenig Sinn. Klären Sie besser zusammen mit dem Mitarbeiter, was die Ursache für die Falschmontage war: Vielleicht wurde das falsche Teil von der Logistik bereitgestellt, das Teil hatte ein falsche Kennzeichnung oder die Fertigungsauftragspapiere waren fehlerhaft? Ein weiterer Grund könnte das kurzfristige Ausfallen eines Mitarbeiters im Team sein, sodass die Arbeit von fünf Mitarbeitern von vier erledigt werden musste – in der gleichen Taktzeit. In solchen Fällen können Fehler leicht geschehen.

Kommt es also zu einem Arbeitsunfall, einem Qualitätsfehler, einer Produktionsunterbrechung o.ä. im Zusammenhang mit einem Mitarbeiterfehler, müssen neben den individuellen menschlichen Ursachen auch die systemischen Ursachen, die den Mitarbeiterfehler begünstigt haben, analysiert werden. Wie Sie so eine Human Error Root Cause Analyse (HERCA) durchführen können und die wahren Ursachen ermitteln und eliminieren können, habe ich im Blogbeitrag Mit der Human Error Root Cause Analyse Mitarbeiterfehlern entgegenwirken beschrieben.

2. Fehlerprävention

Bei der klassischen Root Cause Analyse untersuchen Sie die faktischen Ursachen eines Vorfalls in der Vergangenheit. Das gleiche Prinzip und dieselbe Vorgehensweise können Sie jedoch auch auf mögliche Probleme in der Zukunft projizieren, indem Sie sich mit den möglichen Ursachen für ein bestimmtes Szenario beschäftigen.

Zum Beispiel können Sie durch eine systematische FMEA, P-FMEA, Gefährdungsbeurteilung oder Last Minute Risk Analysis (LMRA) auch mit dem Wissen aus der vergangenheitsbezogenen Root Cause Analyse mögliche Mitarbeiterfehler und systemische Ursachen identifizieren. Anschließend können dann geeignete Präventionsmaßnahmen getroffen werden, die verhindern, dass Fehler überhaupt erst auftreten.

Woran aber liegt es, dass diese Methode so ungern angewendet wird?

Ich habe festgestellt, dass die Leute grundsätzlich sehr große Schwierigkeiten haben, wenn es um das Thema Risikobewertung geht.

Die Risikoprioritätszahl (RPZ) bei einer FMEA zum Beispiel ist das Produkt aus der Auftretenswahrscheinlichkeit x Bedeutung (Fehlerfolge) x Entdeckungswahrscheinlichkeit. Die Bewertung der Bedeutung (Fehlerfolge) geht im Allgemeinen noch leicht von der Hand. Kommt es jedoch zur Bewertung der Auftretenswahrscheinlichkeit und Entdeckungswahrscheinlichkeit für die Risikoprioritätszahl (RPZ) kann die Diskussion doch schon mal sehr lange dauern, bis sich ein Untersuchungsteam auf einen gemeinsamen Wert geeinigt hat. Solche langwierigen Auseinandersetzungen sind aus meiner Erfahrung der Grund, der die Leute vor einer FMEA oder Gefährdungsbeurteilung abschreckt.

Wie kann dieser Bewertungsprozess vereinfacht werden?

Indem Sie die Erkenntnisse Ihrer Root Cause Analysen mit in die Betrachtung einbeziehen. Voraussetzung ist jedoch, dass Sie Aufzeichnungen über die Untersuchungen von Arbeitsunfällen, Qualitätsfehlern, Umweltzwischenfällen, Kundenreklamationen usw. haben, am besten in Verbindung mit einem speziellen Katalog, der Fehlerkategorien beinhaltet.

Z.B. könnten Sie die bei Root Cause Analysen festgestellten Ursachen in einen für Ihr Unternehmen relevanten Katalog zusammenfassen. Dann haben Sie ein realistisches Bild darüber, wie oft ein Fehler bzw. Problem in der Vergangenheit in Ihrem Unternehmen aufgetreten ist. Denn auf diese Frage kommt es an: „Was ist wie oft in der jüngsten Vergangenheit, zum Beispiel in den letzten 5 Jahren, passiert?“. Warum 5 Jahre? Weil die früheren mit den aktuellen Rahmenbedingungen im Unternehmen aufgrund der ständigen Veränderung nicht mehr viel gemeinsam haben. Damit haben Sie eine gute Übersicht über die tatsächlichen Risiken in Ihrem Unternehmen und müssen sich nicht mit „theoretischen“ Wahrscheinlichkeiten aus anderen Unternehmen beschäftigen, mit denen Sie in der Regel nichts anfangen können.

Wie Sie Ihre Root Cause Analysen mit Ihren FMEAs in der Praxis verknüpfen können, habe ich Ihnen im Blogbeitrag Der Schlüssel zur erfolgreichen Prozess-FMEA beschrieben.

4. Risikomanagement

Durch gezieltes Risikomanagement sind Sie also in der Lage, frühzeitig Risiken für einen reibungslosen Geschäftsbetrieb zu erkennen und mit geeigneten Präventivmaßnahmen Störungen entgegenzuwirken. Jede erkannte Schwachstelle im Unternehmen kann jedoch auch eine Chance sein, Produkte, Dienstleistungen, interne Prozesse usw. kontinuierlich zu verbessern. 

Wenn Sie beispielsweise im Rahmen der Neuplanung von Produktionsprozessen die möglichen Risiken mit einer Prozess-FMEA betrachten, können Sie sich als Produktionsleiter eine Menge Stress ersparen, wenn es mit der Serienfertigung richtig los geht. Das gleiche gilt für die Planung von Arbeitsplätzen und Abläufen im Bereich der Arbeitssicherheit mithilfe der gesetzlich vorgeschriebene Gefährdungsbeurteilung.

Um als Qualitätsmanager zukünftig nach der Auslieferung von Produkten Auseinandersetzungen mit Kunden oder Überwachungsbehörden aus dem Weg zu gehen, ist die Durchführung einer Produkt-FMEA während der Konstruktionsphase sinnvoll.

Weitere Beispiele für Methoden des Risikomanagements in der Industrie sind:

1. Simultaneous Engineering

Bei dieser Methode wird die Produktion bei der Neuentwicklung von Produkten frühzeitig eingebunden, mit dem Ziel, eine Fertigungsfähigkeit unter Serienbedingungen direkt von Anfang an zu gewährleisten – und das ohne aufwendige Konstruktionsänderungen nach einem Serienanlauf. Notwendige technische Änderungen (Engineering Changes) sind immer sehr aufwendig und fehleranfällig. Besonders dann, wenn mehrere Teile gleichzeitig zu einem bestimmten Termin in die Produktion eingesteuert werden müssen.

2. Qualifikationsmatrix

Um bei kurzfristigem Ausfall von Personal genügend qualifizierte Mitarbeiter an einem Arbeitsplatz zu haben, sollten Sie auch über eine Qualifikationsmatrix (auch Kompetenzmatrix genannt) nachdenken. Es handelt sich um eine Tabelle, welche die notwendigen Qualifikationen und die vorhandenen Kompetenzen der einzelnen Mitarbeiter an einem bestimmten Arbeitsplatz gegenüberstellt.

Mit dieser Matrix können Sie leicht den Bedarf für die Erst-Qualifizierung sowie die Auffrischungstrainings an einem Arbeitsplatz steuern und überwachen. Damit sind Sie bei Personalengpässen nicht gezwungen, Mitarbeiter an Arbeitsplätzen einzusetzen, für die sie nicht ausgebildet sind oder für die sie nicht über die notwendige Erfahrung verfügen. Auch hiermit werden potentiellen Mitarbeiterfehlern vorgebeugt.

3. Business Continuity Management Plan

Mit einem Business Continuity Management Plan können Sie die Risiken durch unvorhergesehene Ereignisse und deren möglichen Folgen auf Unternehmensebene beherrschen: Wenn Sie die Gefahren durch mögliche Naturkatastrophen wie Überschwemmungen oder Erdbeben, Stromausfälle, Ausfall von wichtigen Maschinen, Lieferprobleme von Schlüssellieferanten, Störungen und Beschädigung der eigenen Infrastruktur (Brand, Explosion, Sabotage) usw. kennen, können Sie sich darauf vorbereiten und durch geeignete Präventivmaßnahmen im Falle eines Falles die Folgen möglichst gering halten.

Durch regelmäßige Simulationen der Szenarien (Empfehlung: mindestens ein Szenario pro Jahr) lernen die Schlüsselpersonen im Unternehmen, wie im Ernstfall gehandelt werden sollte.


Referenzen:

[1] https://dguv.de/de/zahlen-fakten/au-wu-geschehen/index.jsp

Bildnachweis:

iStock.com/PaperFox

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